Operacija glaukoma

Glaukom je hronična bolest očnog živca koja spada među vodeće uzroke trajnog gubitka vida u svetu, a nastala oštećenja se, nažalost, ne mogu vratiti. Najveći broj pacijenata uspešno se leči kapima ili laserom, ali kada ove metode više nisu dovoljne da drže očni pritisak pod kontrolom, pristupa se operativnom lečenju. Cilj operacije glaukoma nije da vrati izgubljeni vid, već da zaustavi dalje napredovanje bolesti i sačuva preostali vid. U Očnoj bolnici prof. dr Džinić operacije glaukoma, od jednostavnijih do najsloženijih, izvode se uz primenu savremene hirurške tehnologije i dugogodišnjeg iskustva tima.

Šta je glaukom?

Glaukom (zelena mrena) je vodeći uzrok ireverzibilnog (nepovratnog) slepila u svetu – od njega boluje oko 80 miliona ljudi širom sveta. Reč je o hroničnoj, progresivnoj bolesti očnog (optičkog) živca, koja najčešće nastaje kao posledica povećanja intraokularnog (očnog) pritiska. Glaukom je poznat i kao “tihi kradljivac vida”, jer u ranim stadijumima najčešće ne daje nikakve simptome – potrebni su meseci do godina oštećenja očnog živca da bi se simptomi uopšte uočili, zbog čega su rano otkrivanje i lečenje najvažniji koraci u prevenciji gubitka vida.

Na očnom dnu (retini) se prijem svetlosnih impulsa različitim mehanizmima prevodi u električne impulse, a sva nervna vlakna se na jednom mestu grupišu i formiraju papilu vidnog živca (papilla nervi optici). Od papile počinje očni živac – veza između oka i mozga kojom se impulsi sa retine prenose do mozga, gde se formira slika koju vidimo. Stanje papile zavisi od cirkulacije krvi, odnosno dopremanja kiseonika i hranljivih materija do nje.

Kada je intraokularni pritisak povećan, dolazi do smanjenja ishrane papile vidnog živca i postepenog propadanja nervnih vlakana – to stanje nazivamo glaukom. Oštećenje vlakana dovodi do nastanka slepih mrlja, odnosno gubitka delova vidnog polja, što nazivamo skotom. Gubitak vida kod glaukoma počinje na periferiji vidnog polja i, ukoliko se bolest ne leči, postepeno zahvata i centralni vid. Jednom izgubljen vid, usled oštećenja očnog živca, ne može se vratiti.

Očni pritisak nastaje kao rezultat ravnoteže tečnosti u oku: oko neprestano proizvodi očnu vodicu (humor aquosus), a njen višak izlazi iz oka kroz poseban sistem za odvod. Razlika između količine proizvedene i količine izašle tečnosti određuje intraokularni pritisak. Za normalne vrednosti očnog pritiska uzimaju se vrednosti između 10 i 21 mmHg (milimetara živinog stuba). Očni pritisak je jedini poznati faktor rizika za glaukom na koji se lečenjem može delovati, zbog čega je i glavni cilj savremene antiglaukomske terapije.

U retkim slučajevima mogu se izmeriti povišene vrednosti očnog pritiska bez ikakvog oštećenja vidnog živca – to stanje se naziva okularna hipertenzija. S druge strane, postoji i oblik glaukoma kod kog je očni pritisak uslovno u granicama normalnih vrednosti (tzv. normotenzivni glaukom, ili glaukom sa pseudonormalnim pritiskom) – oštećenje živca ipak nastaje, najčešće usled njegove povećane osetljivosti ili poremećaja lokalne cirkulacije.

Porodična anamneza je veoma važna, naročito prisustvo glaukoma kod brata ili sestre – prisustvo glaukoma u porodici povećava rizik od njegovog nastanka četiri do devet puta.

Vrste glaukoma

• Primarni glaukom otvorenog ugla (POAG) – najčešća forma, čini oko 60% svih glaukoma. Karakteriše ga povećan otpor u finom drenažnom sistemu oka (trabekularnoj mreži), dok sam drenažni ugao između rožnjače i dužice ostaje otvoren. Zbog ovog blokiranja, pritisak u oku postepeno raste, što dovodi do oštećenja očnog živca i progresivnog, najčešće neprimetnog gubitka perifernog vida.
• Primarni glaukom zatvorenog ugla (PACG) – ređa forma, nastaje usled zatvaranja drenažnog ugla prednje očne komore (najčešće zbog tzv. pupilarnog bloka), što dovodi do smanjenog oticanja očne tečnosti i porasta pritiska. Akutni napad glaukoma zatvorenog ugla je posebno hitno stanje, koje nastaje usled naglog porasta pritiska i klinički se manifestuje jakim bolom u oku ili glavoboljom, zamućenim vidom, obojenim haloom oko izvora svetlosti, mučninom i povraćanjem. Hitno lečenje je od presudnog značaja za sprečavanje trajnog gubitka vida.
• Primarni kongenitalni glaukom – retka bolest uzrokovana genetski uslovljenim abnormalnostima trabekularne mreže, prisutna bez drugih očnih ili sistemskih razvojnih anomalija. Prema uzrastu u kom se javlja, deli se na novorođenački (0–1 mesec), infantilni (1–24 meseca) i oblik sa kasnim početkom (posle 24. meseca).
• Sekundarni glaukomi – nastaju kao posledica nekog drugog oboljenja ili povrede oka. Češće podvrste uključuju uveitični (inflamatorni) glaukom, koji nastaje kao posledica upalnih oboljenja oka, i neovaskularni glaukom, koji se često javlja kod osoba sa dijabetesom i lošom regulacijom šećera, usled već ozbiljno oštećenih krvnih sudova oka.

Procenjuje se da oko 3% svetske populacije boluje od glaukoma, a učestalost raste sa godinama – čak 10% osoba starijih od 70 godina ima glaukom.

Kada je potrebna operacija?

Lečenje glaukoma je stepenasto – prvo se primenjuju kapi, potom, po potrebi, laserska terapija, a operacija se predlaže tek kada ove metode više nisu dovoljne da drže očni pritisak pod kontrolom. Operacija glaukoma se razmatra u sledećim situacijama:

• Nedovoljan efekat kapi – kada ni maksimalna, dobro sprovedena terapija kapima ne uspeva da spusti očni pritisak na bezbedan nivo.
• Loše podnošenje terapije kapima – alergijske reakcije, izraženo crvenilo oka ili sistemske nuspojave koje onemogućavaju dugotrajnu upotrebu kapi.
• Nedovoljan ili prolazan efekat laserske terapije.
• Nastavljeno napredovanje oštećenja vidnog polja i vidnog živca, uprkos sprovedenoj terapiji.
• Akutni napad glaukoma zatvorenog ugla, koji zahteva hitno zbrinjavanje.
• Uznapredovao glaukom u trenutku dijagnoze, kada je hirurgija odmah indikovana radi bržeg i sigurnijeg snižavanja pritiska.

Važno je naglasiti da operacija ne može da vrati već izgubljen vid – njen cilj je da zaustavi ili značajno uspori dalje propadanje vidnog živca, čime se čuva preostali vid pacijenta.

Napredovanje gubitka vida kod nelečenog glaukoma

Napomena: prikaz je ilustrativan i pojednostavljen, radi lakšeg razumevanja kako izgleda napredovanje bolesti bez lečenja. Upravo zato što je rani glaukom najčešće bez simptoma, redovni pregledi su ključni za očuvanje vida.

Kako se dijagnostikuje glaukom?

Jedini siguran način da se glaukom dijagnostikuje jeste kompletan oftalmološki pregled, posebno kod osoba starijih od 40 godina. Važno je naglasiti da “skrining” pregledi na kojima se meri samo očni pritisak nisu dovoljni da bi se bolest pouzdano otkrila ili isključila – potreban je kompletan pregled, koji uključuje:

• Tonometriju – merenje intraokularnog (očnog) pritiska. “Zlatni standard” i dalje predstavlja Goldmanova aplanaciona tonometrija: nakon kapi lokalnog anestetika, lekar posebnim uređajem uz pomoć plavog svetla nežno dodirne prednju površinu oka i očita vrednost pritiska. Merenje je potpuno bezbolno, bez rizika, i traje svega par sekundi.
• Pahimetriju – merenje debljine rožnjače, koje omogućava precizniju procenu i tumačenje izmerene vrednosti očnog pritiska (tanja ili deblja rožnjača od proseka mogu uticati na to koliko je izmerena vrednost pouzdana).
• Gonioskopiju – pregled komornog (drenažnog) ugla oka pomoću specijalnog gonioskopskog sočiva, koje se, nakon kapi lokalnog anestetika, nežno prislanja na oko, čime se utvrđuje da li je ugao otvoren ili zatvoren.
• Oftalmoskopiju i OCT (optičku koherentnu tomografiju) – procenu stanja papile vidnog živca, debljine sloja nervnih vlakana i stepena eventualnog oštećenja.
• Perimetriju – kompjuterizovano ispitivanje vidnog polja, kojim se utvrđuje postojanje i veličina slepih mrlja (skotoma). Pacijent na beloj podlozi posmatra tačke različitog intenziteta svetla i pritiska taster svaki put kada ih primeti. Pregled je potpuno bezbolan, ne zahteva posebnu pripremu i traje od 5 do 20 minuta po oku.

Pošto je najčešći tip glaukoma – primarni glaukom otvorenog ugla – u ranim fazama najčešće bez simptoma, preporučuje se kompletan oftalmološki pregled nakon 40. godine života, a ranije ukoliko postoje faktori rizika (starost, povišen krvni pritisak, dijabetes, porodična anamneza glaukoma, dugotrajna terapija steroidima, izražena kratkovidost ili povrede oka). Nakon postavljanja dijagnoze, perimetrija se ponavlja na svakih 6 do 8 meseci tokom prve tri godine, a potom jednom godišnje, radi praćenja napredovanja bolesti.

Detaljnije o samom pregledu, ranom otkrivanju i vrstama glaukoma pogledajte u posebnom tekstu Glaukom – pregled i dijagnoza.

Kako izgleda operacija glaukoma?

Cilj svake operacije glaukoma je da se poveća oticanje očne vodice iz oka ili smanji njena proizvodnja, čime se snižava intraokularni pritisak i štiti vidni živac od daljeg oštećenja. U zavisnosti od tipa i stepena glaukoma, kao i od prethodno sprovedene terapije, primenjuju se različite hirurške tehnike:

Trabekulektomija Klasična, najduže primenjivana operacija glaukoma. Hirurg pravi mikroskopski kanal kroz beonjaču, kojim očna vodica dobija novi, kontrolisani put oticanja ispod površinske ovojnice oka (konjunktive), gde se formira mali, jedva vidljiv “jastučić” (bleb) kroz koji se tečnost postepeno resorbuje.

Implantacija drenažnih valvula (tuba) Kod složenijih ili ponovljenih slučajeva, u oko se ugrađuje mikroskopski drenažni sistem (valvula), koji obezbeđuje trajniji i kontrolisaniji put oticanja očne vodice.

Minimalno invazivna hirurgija glaukoma (MIGS) Novija grupa tehnika koje se, kod odabranih pacijenata, izvode kroz mikroskopske pristupe, često u kombinaciji sa operacijom katarakte, uz brži oporavak i manji hirurški rizik u odnosu na klasične tehnike.

YAG laser iridotomija i laser trabekuloplastika Kod glaukoma zatvorenog ugla i pojedinih slučajeva glaukoma otvorenog ugla, umesto ili pre klasične operacije, može se primeniti i ciljana laserska intervencija, kojom se olakšava oticanje očne vodice. Kod glaukoma zatvorenog ugla, YAG laser iridotomija stvara mali, alternativni otvor kroz koji tečnost iz dubljih delova oka, u kojima nastaje, dospeva do mesta drenaže, zaobilazeći suženi, blokirani pristup. Kod glaukoma otvorenog ugla, laser trabekuloplastika poboljšava oticanje očne vodice kroz samu trabekularnu mrežu. U odabranim slučajevima, laserska terapija se može primeniti i kao prva linija lečenja, pre uvođenja kapi.

Operacije glaukoma izvode se ambulantno, najčešće u lokalnoj anesteziji, bez potrebe za dužim zadržavanjem u bolnici. Izbor tačne tehnike donosi hirurg na osnovu tipa glaukoma, stepena oštećenja vidnog živca i dosadašnjeg toka lečenja.

Kako se pacijent priprema?

Priprema za operaciju glaukoma obuhvata:

• Kompletnu dijagnostiku – tonometriju, gonioskopiju, OCT vidnog živca i perimetriju, radi tačne procene tipa i stepena glaukoma.
• Pregled trenutne terapije – lekar procenjuje efekat dosadašnjih kapi i, po potrebi, koriguje terapiju pre operacije.
• Osnovne laboratorijske analize (SE, KKS, ŠUK, urin, urea, kreatinin, aPT, PTT), EKG i internistički pregled.
• Informisanje lekara o svim lekovima koje pacijent koristi, uključujući terapiju za glaukom i lekove za razređivanje krvi.
• Dolazak u pratnji, s obzirom na to da se ne preporučuje samostalna vožnja neposredno nakon zahvata.

Medicinsko osoblje će vas detaljno uputiti u sve pojedinosti pripreme prilagođene tipu operacije koja vam je predložena.

Koju tehnologiju koristimo?

Operacije glaukoma u Očnoj bolnici prof. dr Džinić oslanjaju se na precizne dijagnostičke i hirurške sisteme:

• OCT (optička koherentna tomografija) – precizna procena debljine sloja nervnih vlakana i stanja papile vidnog živca, ključna za praćenje bolesti pre i nakon operacije.
• Kompjuterizovana perimetrija – objektivno, ponovljivo praćenje vidnog polja tokom vremena.
• Mikrohirurški operativni mikroskop – neophodan za rad na mikroskopskim strukturama oka tokom trabekulektomije ili implantacije drenažnih sistema.
• Laserski sistemi – za YAG iridotomiju i lasersku trabekuloplastiku, kao i za druge, po potrebi kombinovane laserske procedure.

Ovakav pristup omogućava tačno postavljanje dijagnoze, individualno prilagođen plan lečenja i bezbedno sprovođenje i najsloženijih hirurških tehnika.

Oporavak nakon operacije glaukoma

Oporavak nakon operacije glaukoma zavisi od primenjene tehnike:

• Nakon klasičnih operacija (trabekulektomija, implantacija valvule), potrebno je pridržavati se uputstava o kapima (antibiotskim i protivupalnim) i izbegavanju napora u prvim nedeljama, dok formirani “jastučić” ili implantat ne stabilizuju svoju funkciju.
• Nakon minimalno invazivnih tehnika (MIGS) i laserskih intervencija, oporavak je po pravilu brz, a pacijent se uobičajenim aktivnostima vraća već za nekoliko dana.
• Očni pritisak se pažljivo prati u prvim nedeljama i mesecima nakon operacije, jer se konačan efekat na pritisak ponekad postiže postepeno.
• I nakon uspešne operacije, kod dela pacijenata je i dalje potrebna terapija kapima, samo u manjem obimu nego pre zahvata.

Važno je razumeti da operacija ne poboljšava već izgubljen vid – uspeh operacije meri se stabilizacijom očnog pritiska i zaustavljanjem daljeg napredovanja oštećenja.

Mogući rizici i komplikacije

Kao i svaka hirurška intervencija, operacija glaukoma nosi određene rizike, iako su ozbiljne komplikacije retke:

• prenizak očni pritisak (hipotonija) u ranom periodu nakon operacije,
• infekciju – posebno je potrebno voditi računa o dugoročnom riziku od infekcije “jastučića” nakon trabekulektomije,
• krvarenje unutar oka,
• privremeno ili, ređe, trajno zamućenje vida,
• ubrzan razvoj katarakte, posebno nakon klasičnih operacija glaukoma,
• nedovoljan efekat na očni pritisak, koji ponekad zahteva dodatnu intervenciju ili nastavak terapije kapima.

Iskustvo hirurga, pažljiva predoperativna dijagnostika i redovne postoperativne kontrole značajno smanjuju rizik od komplikacija i doprinose dugoročnom uspehu operacije.

Kada se obavlja kontrola?

Nakon operacije glaukoma pacijent dolazi na sledeće kontrolne preglede:

• Prva kontrola – narednog dana nakon operacije.
• Naredne kontrole – u prvim nedeljama, radi praćenja očnog pritiska i zarastanja.
• Redovno, doživotno praćenje – merenje očnog pritiska, pregled papile vidnog živca i, po potrebi, perimetrija, s obzirom na to da je glaukom hronična bolest koja zahteva kontrolu tokom celog života, čak i nakon uspešne operacije.

Ukoliko pacijent primeti nagli pad vida, jak bol u oku, izraženo crvenilo ili druge neuobičajene simptome, potrebno je odmah kontaktirati bolnicu, bez čekanja na zakazani termin.

Ko izvodi operaciju glaukoma u Dr Džinić?

Operacije glaukoma u Očnoj bolnici prof. dr Džinić izvode prof. dr Aleksandar Miljković i dr sci. med. Vladislav Džinić, DiSSO, u okviru bolnice koja neguje tradiciju prisutnu u oftalmologiji Vojvodine još od 1989. godine. Bolnica danas broji 5 lekara specijalista iz različitih oftalmoloških subspecijalnosti i preko 1000 intervencija godišnje, uz kontinuirano stručno usavršavanje u zemlji i inostranstvu.

Zašto odabrati Dr Džinić?

• 35+ godina iskustva u dijagnostici i lečenju očnih bolesti.
• Kompletna dijagnostika glaukoma na jednom mestu – tonometrija, gonioskopija, OCT i perimetrija.
• Stepenast, individualan pristup lečenju – od kapi, preko lasera, do operacije, prilagođen svakom pacijentu.
• Tim od 5 lekara specijalista različitih oftalmoloških subspecijalnosti.
• Savremena hirurška i laserska oprema za sve tipove operacija glaukoma.
• Sve usluge na jednom mestu – od dijagnostike, preko operacije, do doživotnog praćenja i optike.

Česta pitanja o operaciji glaukoma

Da li operacija glaukoma vraća izgubljeni vid? Ne. Već nastalo oštećenje vidnog živca i izgubljeni vid ne mogu se povratiti. Cilj operacije je da zaustavi ili uspori dalje napredovanje bolesti i sačuva preostali vid.

Da li operacija boli? Ne. Operacije glaukoma se izvode u lokalnoj anesteziji, tako da pacijent ne oseća bol tokom zahvata.

Da li ću posle operacije morati i dalje da koristim kapi? Kod dela pacijenata da, ali obično u manjem obimu nego pre operacije. Cilj je da se očni pritisak drži pod kontrolom uz što jednostavniju terapiju.

Kada se preporučuje operacija umesto kapi ili lasera? Kada kapi i, po potrebi, laserska terapija ne uspevaju dovoljno da snize očni pritisak, kada pacijent loše podnosi kapi, ili kada bolest, uprkos terapiji, nastavlja da napreduje.

Da li se glaukom može izlečiti? Ne u potpunosti – glaukom je hronična bolest sa kojom se, uz redovnu terapiju i kontrole, živi tokom celog života. Rana dijagnoza i pravovremeno lečenje ključni su za očuvanje vida.

Da li ću morati na kontrole i posle uspešne operacije? Da. Glaukom zahteva redovno, doživotno praćenje očnog pritiska i stanja vidnog živca, bez obzira na to koliko je operacija bila uspešna.

Da li postoji rizik da mi se pritisak ponovo povisi nakon operacije? Da, kod dela pacijenata je vremenom moguć ponovni porast pritiska, što se prati na redovnim kontrolama i po potrebi rešava dodatnom terapijom ili intervencijom.

Da li je operacija glaukoma bezbedna kod starijih pacijenata? Da, uz odgovarajuću predoperativnu procenu, operacija glaukoma je bezbedna i za starije pacijente, koji su ujedno i najčešća grupa kod koje se ova operacija izvodi.

Kada mogu da radim? Poslovima koji ne zahtevaju fizički napor pacijenti se mogu vratiti u narednim danima. Fizički zahtevniji poslovi, podizanje tereta ili rad u prašnjavoj i prljavoj sredini odlažu se nekoliko nedelja, do potvrde lekara da je oko dovoljno zarastalo.