Intravitrealne injekcije

Intravitrealne injekcije predstavljaju jedan od najvećih pomaka u savremenoj oftalmologiji poslednjih dvadesetak godina. Reč je o direktnoj primeni leka u unutrašnjost oka (staklasto telo), čime se postiže visoka koncentracija leka tačno na mestu gde je potrebna, uz minimalno delovanje na ostatak organizma. Ova metoda danas predstavlja terapiju izbora za najčešća oboljenja žute mrlje koja dovode do gubitka centralnog vida – vlažnu senilnu degeneraciju makule (AMD), dijabetični makularni edem i okluziju retinalne vene. U Očnoj bolnici prof. dr Džinić intravitrealne injekcije se sprovode u sterilnim uslovima, uz precizno OCT vođenje dijagnostike i terapije.

Šta su intravitrealne injekcije?

Intravitrealna injekcija je postupak kojim se lek, pomoću izuzetno tanke igle, ubrizgava direktno u staklasto telo – gel koji ispunjava unutrašnjost oka, u neposrednoj blizini žute mrlje. Za razliku od kapi, tableta ili injekcija u venu ili mišić, koje teško i u nedovoljnoj količini dopiru do zadnjeg dela oka, ovaj način primene omogućava da lek deluje tačno tamo gde je potreban, u visokoj koncentraciji, uz zanemarljiv uticaj na ostatak organizma.

Najčešće korišćene grupe lekova su:

• Anti-VEGF lekovi – blokiraju faktor rasta krvnih sudova (VEGF), čije povećano stvaranje u oku dovodi do nastanka krhkih, propustljivih krvnih sudova i otoka žute mrlje. Ovi lekovi su danas osnova lečenja vlažne AMD, dijabetičnog makularnog edema i edema nakon okluzije retinalne vene.
• Kortikosteroidi – smanjuju zapaljenje i otok unutar oka, a primenjuju se najčešće kod hroničnog dijabetičnog edema koji nedovoljno reaguje na anti-VEGF terapiju, ili kod edema nakon okluzije retinalne vene.

Cilj terapije zavisi od osnovne bolesti, ali se uglavnom svodi na zaustavljanje ili usporavanje gubitka vida, smanjenje otoka žute mrlje i, kod dela pacijenata, delimično poboljšanje vida koje je već izgubljeno.

Gde i kako se daje intravitrealna injekcija

Koja oboljenja žute mrlje se leče injekcijama? Da li ste kandidat?

Intravitrealne injekcije se primenjuju kod tri najčešća stanja koja dovode do oštećenja žute mrlje. U nastavku su navedeni osnovni znaci svakog stanja, kako biste lakše prepoznali da li je pregled kod retinologa potreban – konačnu odluku o tome da li ste kandidat za terapiju uvek donosi lekar, na osnovu kompletnog pregleda i OCT nalaza.

Fundus nalaz – zdrava retina naspram AMD, DME i RVO

Napomena: prikaz je ilustrativan i pojednostavljen. AMD se tipično prikazuje krvarenjem i naslagama (druzama) u samom centru makule, DME karakterističnim prstenom naslaga oko mesta otoka, a RVO plamenastim krvarenjima koja se šire od optičkog živca duž zahvaćenog krvnog suda.

1. Vlažna senilna degeneracija makule (AMD)

Mogući kandidat ste ukoliko:

• imate 55 ili više godina,
• primetili ste iznenadno ili brzo zamućenje centralnog vida na jednom oku,
• prave linije vam izgledaju talasasto ili izvijeno (npr. ivice vrata, redovi pločica),
• primetili ste sivu ili tamnu mrlju u centru vidnog polja, dok je periferni vid očuvan,
• neko u vašoj bliskoj porodici je imao AMD.

Šta potvrđuje dijagnozu: OCT nalaz koji pokazuje tečnost ispod ili unutar žute mrlje, uz, po potrebi, fluoresceinsku angiografiju koja prikazuje patološke krvne sudove (horoidalnu neovaskularizaciju).

2. Dijabetični makularni edem (DME)

Mogući kandidat ste ukoliko:

• imate dijabetes (tip 1 ili tip 2), bez obzira na dužinu trajanja bolesti,
• primetili ste postepeno ili brže zamućenje vida na jednom ili oba oka,
• imate poznatu dijabetesnu retinopatiju, otkrivenu na redovnom pregledu očnog dna,
• vaš šećer u krvi je u poslednje vreme loše regulisan.

Šta potvrđuje dijagnozu: OCT nalaz koji pokazuje zadebljanje (otok) žute mrlje, uz pregled očnog dna kojim se procenjuje stepen dijabetesne retinopatije.

3. Okluzija retinalne vene (RVO)

Mogući kandidat ste ukoliko:

• doživeli ste iznenadan, bezbolan gubitak ili zamućenje vida na jednom oku,
• imate povišen krvni pritisak, povišene masnoće u krvi, glaukom ili poremećaj zgrušavanja krvi,
• primetili ste da vam je vid odjednom postao mutan ili da nedostaje deo vidnog polja.

Šta potvrđuje dijagnozu: Pregled očnog dna koji pokazuje karakteristična krvarenja duž zahvaćene vene, uz OCT nalaz otoka žute mrlje i, po potrebi, fluoresceinsku angiografiju radi procene stepena ishemije.

Ostala stanja

Intravitrealne injekcije se, ređe, primenjuju i kod horoidalne neovaskularizacije udružene sa visokom kratkovidošću (miopijom), kao i kod pojedinih zapaljenskih oboljenja oka (uveitisa) sa zahvatanjem žute mrlje. Ova stanja procenjuje lekar pojedinačno, u okviru kompletne dijagnostike.

Koje vrste injekcija (lekova) se primenjuju?

Izbor leka zavisi od osnovne bolesti, njene težine i odgovora na prethodnu terapiju. Najčešće grupe lekova su:

Anti-VEGF lekovi Danas su prva linija terapije za vlažnu AMD, dijabetični makularni edem i edem nakon okluzije retinalne vene. Deluju tako što blokiraju faktor rasta krvnih sudova (VEGF), čime se smanjuje propustljivost postojećih i sprečava stvaranje novih, patoloških krvnih sudova. U Očnoj bolnici prof. dr Džinić u primeni su:

• Aflibercept (Eylea 2 mg) – standardna doza, sa mogućnošću produžavanja razmaka između injekcija nakon stabilizacije nalaza.
• Aflibercept (Eylea 8 mg) – novija, jača formulacija istog leka, koja kod dela pacijenata omogućava još duže razmake između injekcija (do 4 meseca), uz manji broj procedura tokom godine.
• Faricimab (Vabysmo) – lek sa dvojnim mehanizmom delovanja (blokira i VEGF-A i angiopoetin-2), koji takođe omogućava produžene intervale terapije kod stabilnih pacijenata.
• Bevacizumab (generički, poznat pod zaštićenim imenom Avastin) – anti-VEGF lek koji se u oftalmologiji primenjuje van zvanično odobrene indikacije (tzv. off-label upotreba), s obzirom na to da je prvobitno razvijen za lečenje pojedinih malignih bolesti. Uprkos tome, dugogodišnja klinička iskustva i brojne velike studije potvrđuju njegovu efikasnost i bezbednost u lečenju oboljenja žute mrlje, zbog čega je i danas u širokoj primeni u celom svetu.

Kortikosteroidi Primenjuju se lokalno unutar oka, najčešće u vidu injekcije ili malog implantata sa produženim oslobađanjem leka. Koriste se pre svega kod hroničnog dijabetičnog makularnog edema koji nedovoljno reaguje na anti-VEGF terapiju, kod edema nakon okluzije retinalne vene, kao i kod pojedinih zapaljenskih stanja oka. Prednost im je duže dejstvo uz ređe injekcije, dok je glavno ograničenje mogući porast očnog pritiska i ubrzan razvoj katarakte kod dugotrajnije primene.

Tačan izbor leka, kao i šemu i učestalost primene, lekar prilagođava svakom pacijentu pojedinačno, na osnovu dijagnoze, težine bolesti i odgovora na dotadašnju terapiju.

Kako se dijagnostikuje i procenjuje potreba za terapijom?

Pre uvođenja intravitrealne terapije sprovodi se kompletan oftalmološki pregled, koji obuhvata:

• Određivanje oštrine vida.
• Pregled očnog dna na proširenu zenicu, radi direktnog uvida u stanje žute mrlje i krvnih sudova.
• Optičku koherentnu tomografiju (OCT) – ključni dijagnostički metod, kojim se precizno meri debljina žute mrlje, prisustvo tečnosti i prati odgovor na terapiju tokom vremena.
• Fluoresceinsku angiografiju (FA), po potrebi – snimanje očnog dna uz kontrastno sredstvo, kojim se prikazuju patološki krvni sudovi i zone slabe ishranjenosti retine.
• Amslerov test – jednostavan test kojim pacijent i sam može da prati promene u centralnom vidu između kontrola.

Na osnovu ovih nalaza lekar postavlja dijagnozu, procenjuje da li je pacijent kandidat za intravitrealnu terapiju i predlaže odgovarajući lek i šemu primene.

Kako izgleda sama procedura?

Intravitrealna injekcija je kratka ambulantna procedura koja se izvodi u sterilnim uslovima, po pravilu u posebno opremljenoj sali:

1. Anestezija – primenjuje se lokalna anestezija kapima, a oko se dodatno dezinfikuje rastvorom joda, radi sprečavanja infekcije.
2. Postavljanje spekuluma – mali, bezbolan instrument koji drži kapke razmaknutim tokom procedure.
3. Aplikacija leka – lek se veoma tankom iglom ubrizgava u staklasto telo, kroz beonjaču, van vidnog polja. Samo ubrizgavanje traje svega nekoliko sekundi.
4. Kontrola nakon injekcije – lekar proverava vid i, po potrebi, očni pritisak neposredno nakon procedure.

Cela procedura, uključujući pripremu, traje oko 10-15 minuta, a sama injekcija je gotova za manje od 20 sekundi. Većina pacijenata oseti samo blag pritisak ili peckanje, bez prave bola.

Kako se pacijent priprema?

Priprema za intravitrealnu injekciju je jednostavna:

• Kompletan pregled i OCT neposredno pre terapije, radi potvrde potrebe za injekcijom.
• Informisanje lekara o svim lekovima koje koristite, uključujući terapiju za razređivanje krvi (ova terapija se po pravilu ne prekida zbog injekcije).
• Dolazak u pratnji nije neophodan, ali se preporučuje, posebno prilikom prve injekcije, s obzirom na to da vid neposredno nakon procedure može biti privremeno zamagljen.
• Uzdržavanje od šminke u predelu očiju na dan procedure.

Pred svaku injekciju lekar će vas ukratko pregledati i proceniti da li je terapija i dalje potrebna, na osnovu tekućeg nalaza.

Koliko traje terapija?

Broj i raspored injekcija zavisi od osnovne bolesti i individualnog odgovora na terapiju:

• Terapija se najčešće započinje sa nekoliko uzastopnih, “udarnih” doza u razmaku od 4 nedelje (obično 3 injekcije), radi brzog smanjenja otoka i stabilizacije nalaza.
• Nakon početne faze, lekar prati odgovor na terapiju putem redovnih OCT kontrola i, u zavisnosti od nalaza, produžava razmak između injekcija ili nastavlja terapiju po potrebi (“po potrebi” ili “treat-and-extend” pristup).
• Kod hroničnih stanja (AMD, dugotrajni dijabetični edem), terapija se često sprovodi tokom više meseci ili godina, uz povremene kontrole i prilagođavanje šeme.
• Kod okluzije retinalne vene, broj potrebnih injekcija zavisi od toga da li otok žute mrlje reaguje na terapiju i da li dolazi do njegovog ponovnog javljanja.

Redovno pridržavanje zakazanih termina je ključno za uspeh terapije – prekid ili kašnjenje sa injekcijama može dovesti do ponovnog otoka i gubitka već postignutog poboljšanja.

Oporavak i šta raditi nakon injekcije?

Oporavak nakon intravitrealne injekcije je brz:

• U prvim satima nakon injekcije moguće je blago zamagljenje vida, osećaj peska u oku ili blago crvenilo beonjače na mestu uboda – sve je to uobičajeno i prolazno.
• Lekar može propisati antibiotske kapi u danima nakon injekcije, radi dodatne prevencije infekcije.
• Uobičajenim, lakšim aktivnostima pacijenti se vraćaju već isti dan.
• Preporučuje se izbegavanje trljanja oka i plivanja u prvih nekoliko dana.

Ukoliko se u danima nakon injekcije javi jak bol, naglo pogoršanje vida ili izraženo crvenilo oka, potrebno je odmah kontaktirati bolnicu, bez čekanja na sledeći zakazani termin – ovo su znaci koji, iako retko, mogu ukazivati na infekciju unutar oka.

Mogući rizici i komplikacije

Intravitrealne injekcije spadaju u bezbedne procedure sa statistički malim procentom komplikacija, iako se, s obzirom na veliki broj injekcija koje se sprovode tokom lečenja, ozbiljne komplikacije povremeno javljaju:

• prolazno crvenilo, osećaj peska u oku ili blago krvarenje na mestu uboda (subkonjunktivalna hemoragija) – najčešća, potpuno bezopasna pojava,
• privremeno povišenje očnog pritiska neposredno nakon injekcije,
• infekciju unutar oka (endoftalmitis) – redak, ali najozbiljniji mogući rizik, koji zahteva hitno zbrinjavanje,
• ablaciju (odvajanje) retine – veoma redak rizik,
• krvarenje u staklastom telu,
• kod dugotrajne primene kortikosteroida, ubrzan razvoj katarakte i trajnije povišenje očnog pritiska.

Sprovođenje procedure u sterilnim uslovima, u za to opremljenoj sali, značajno smanjuje rizik od infekcije i drugih komplikacija.

Kada se obavlja kontrola?

Praćenje tokom intravitrealne terapije je redovno i kontinuirano:

• Pre svake injekcije – kontrola vida i, po potrebi, OCT snimanje, radi procene da li je nova doza potrebna.
• Periodične kontrole sa OCT snimanjem – radi praćenja odgovora na terapiju i eventualnog prilagođavanja razmaka između injekcija.
• Dugoročno praćenje – kod hroničnih stanja poput AMD, terapija i kontrole se po pravilu nastavljaju kroz duži vremenski period, ponekad i doživotno.

Ukoliko primetite pogoršanje vida između zakazanih kontrola, ne treba čekati sledeći termin – potrebno je odmah zakazati pregled.

Ko sprovodi intravitrealnu terapiju u Dr Džinić?

Intravitrealne injekcije u Očnoj bolnici prof. dr Džinić sprovodi dr sci. med. Vladislav Džinić, DiSSO, vitreoretinalni hirurg sa dugogodišnjim iskustvom u lečenju oboljenja žute mrlje, u okviru bolnice koja neguje tradiciju prisutnu u oftalmologiji Vojvodine još od 1989. godine. Bolnica danas broji 5 lekara specijalista iz različitih oftalmoloških subspecijalnosti i preko 1000 intervencija godišnje, uz kontinuirano stručno usavršavanje u zemlji i inostranstvu.

Zašto odabrati Dr Džinić?

• 35+ godina iskustva u dijagnostici i lečenju očnih bolesti.
• Precizna OCT i angiografska dijagnostika, ključna za tačnu procenu potrebe za terapijom i praćenje njenog efekta.
• Sprovođenje procedure u sterilnim uslovima, radi maksimalne bezbednosti pacijenta.
• Individualno prilagođena šema terapije, u zavisnosti od bolesti i odgovora na lečenje.
• Kontinuitet nege – mogućnost dugoročnog praćenja i terapije u okviru iste ustanove.
• Sve usluge na jednom mestu – od dijagnostike, preko terapije injekcijama, do eventualne hirurgije (npr. vitrektomije) ukoliko je potrebna.

Česta pitanja o intravitrealnim injekcijama

Da li injekcija u oko boli? Ne u smislu prave boli. Oko se prethodno anestezira kapima, tako da pacijent tokom same injekcije oseća najviše blag pritisak ili kratkotrajno peckanje. Samo ubrizgavanje leka traje manje od 20 sekundi.

Koliko traje efekat jedne injekcije? Zavisi od primenjenog leka – standardne doze (Eylea 2 mg, Avastin) najčešće se primenjuju na svake 4 do 8 nedelja, dok novije formulacije (Eylea 8 mg, Vabysmo) kod stabilnih pacijenata omogućavaju produžene intervale, i do 3-4 meseca između injekcija. Lekar na osnovu OCT kontrola procenjuje kada je potrebna naredna doza.

Da li ću morati da primam injekcije doživotno? Kod hroničnih stanja, poput AMD, terapija se često sprovodi kroz duži vremenski period, uz mogućnost produžavanja razmaka između injekcija ukoliko je nalaz stabilan. Kod nekih pacijenata sa RVO ili DME, terapija se, nakon stabilizacije, može i potpuno obustaviti, uz redovno praćenje.

Da li će mi se vid u potpunosti vratiti? Zavisi od osnovne bolesti, dužine trajanja simptoma pre početka terapije i stepena već nastalog oštećenja žute mrlje. Cilj terapije je pre svega da zaustavi dalje pogoršanje vida, a kod dela pacijenata dolazi i do delimičnog ili značajnog poboljšanja.

Šta ako propustim zakazanu injekciju? Kašnjenje ili izostanak injekcije može dovesti do ponovnog otoka žute mrlje i gubitka dela postignutog poboljšanja, zato je važno pridržavati se predloženog rasporeda kontrola i terapije.

Da li se injekcije daju u oba oka istovremeno? Ukoliko je bolest prisutna na oba oka, injekcije se mogu dati u oba oka istog dana, kao dve odvojene procedure, o čemu odlučuje lekar u dogovoru sa pacijentom.

Da li postoji alternativa injekcijama? Kod pojedinih stanja (npr. dijabetesne retinopatije) injekcije se mogu kombinovati sa laserskom terapijom. Kod uznapredovalih, komplikovanih slučajeva (npr. krvarenje koje se ne povlači, trakciona ablacija) može biti potrebna i vitrektomija. Izbor terapije uvek zavisi od tipa i stepena bolesti.

Da li je bezbedno koristiti Avastin, s obzirom na to da se u oftalmologiji primenjuje van zvanično odobrene indikacije? Da. Iako je Avastin (bevacizumab) prvobitno razvijen i registrovan za lečenje pojedinih malignih bolesti, njegova off-label primena u oftalmologiji je, tokom skoro dve decenije, potvrđena brojnim velikim, nezavisnim kliničkim studijama koje su pokazale efikasnost i bezbednost uporedivu sa lekovima registrovanim posebno za oftalmološku primenu. Zbog povoljnijeg odnosa cene i dostupnosti, u širokoj je primeni širom sveta. Lekar će sa vama razmotriti sve dostupne opcije, uključujući prednosti i ograničenja svakog leka.